MRSA

Das Who is Who der Killerkeime
Medizinische Mikrobiologen unterscheiden zwischen Krankenhaus- Livestock- und Community-Keimen. Bei MRSA geht dabei das Hauptrisiko von den Krankenhausvarianten aus: Sie tragen meist besonders viele Resistenzgene im Erbgut und treffen zudem auf geschwächte Menschen. Bei MRSA gehen 80 bis 97 Prozent aller Erregernachweise auf das Konto von Krankenhauskeimen.

Als Livestock-Keime bezeichnen Fachleute resistente humanpathogene Bakterien, die sich beispielsweise bei der Tiermast ausbreiten – durch Antibiotikaeinsatz bei der Aufzucht unseres Schnitzels. Sie können auch Menschen infizieren. Betroffen sind insbesondere Personen, die in den Aufzuchtbetrieben arbeiten. In Regionen mit intensiver Landwirtschaft liegt der Anteil der Livestock-MRSA bei bis zu 20 Prozent.

Unter Community-Keimen versteht man mehrfach resistente Stämme, die sich außerhalb der Krankenhäuser beim Menschen verbreiten können. Im Unterschied zu den typischen Klinikvarianten sind sie in der Regel gegen weniger Antibiotikagruppen resistent, so dass sich eine Infektion besser behandeln lässt. Zu ihnen zählen etwa MRSA-Stämme wie USA-300, der in den vereinigten Staaten für Schlagzeilen gesorgt hat. In Deutschland fallen bislang erst ein bis drei Prozent aller MRSA-Infektionen in diese Gruppe. Sie stellen daher bei uns noch keine echte Gefahr dar. Es gilt jedoch, sie im Auge zu behalten.


Wie oft MRSA vorkommt

Wie häufig gesunde Menschen mit MRSA besiedelt sind, liegen für Deutschland nur punktuell Zahlen vor. Es ist jedoch davon auszugehen, dass etwa ein Prozent der Bevölkerung Träger von MRSA ist. Im Vergleich mit anderen europäischen Staaten liegt Deutschland bei Untersuchungen zum Vorkommen von MRSA im Krankenhausbereich auf einem mittleren Platz. In Skandinavien und den Niederlanden sind MRSA intensiv bekämpft und überwacht worden und werden in der Folge weniger beobachtet. In Großbritannien und den südeuropäischen Staaten liegt der Anteil Methicillin-resistenter S. aureus an allen S. aureus hingegen deutlich höher.

Die Zahlen für Deutschland beruhen lediglich auf einzelnen Untersuchungen, da der Nachweis von MRSA in Deutschland nicht meldepflichtig ist.

Auch in Deutschland hat der Anteil von MRSA in den letzten 10 Jahren stark zugenommen. Mit regionalen Schwankungen lag der Anteil von MRSA im Landesdurchschnitt nach einer Studie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft 2001 bei 20,7 %. Nach Daten des European Antimicrobial Surveillance System (EARSS) ist Deutschland zwischen 1999-2002 gleichzeitig das Land mit der größten Zunahme von MRSA in Europa.

Überdurchschnittlich häufig findet sich MRSA bei Patienten nach längeren bzw. wiederholten Krankenhausaufenthalten, nach Verlegung von Intensivstationen, medizinischen Behandlungen im Ausland (vor allem Südeuropa, USA, Japan), nach Antibiotikatherapie, bei chronischen Wunden bzw. chronischen Krankheiten (z. B. Hämodialysepatienten).

Am Universitätsklinikum Regensburg erreicht die MRSA-Rate unter Risikopatienten bei Aufnahme auf Intensivstationen 25 %. Mehr als die Hälfte der während des Krankenhausaufenthalts festgestellten MRSA-Isolate sind bereits bei Aufnahme nachweisbar. In Altenheimen können 2-4 % der Bewohner kolonisiert oder infiziert sein, vereinzelt wird über wesentlich höhere Zahlen berichtet. In welchem Maße sich MRSA, ausgehend von stationären medizinischen Einrichtungen über Patienten oder Personal auch in der allgemeinen Bevölkerung verbreitet, ist derzeit für Deutschland nicht ausreichend untersucht.

Die im Rahmen der Einführung von DRGs („Fallpauschalen“) erwartete Verschiebung von Leistungen aus dem stationären in den ambulanten Sektor stellt in Zukunft beim Umgang mit nosokomialen Problemkeimen („Krankenhaus-Problemkeimen“) neue und erhöhte Anforderungen an ambulante Einrichtungen.

Zahlen aus den Niederlanden und den skandinavischen Ländern (MRSA weniger als 1 %) zeigen, dass eine Zunahme von MRSA in Krankenhäusern nicht unumkehrbar ist. Ob eine Umkehrung in Deutschland durch eine koordinierte Strategie (Stichworte: Diagnostik, Antibiotikaverbrauch, Standardhygiene, MRSA-spezifische Hygienemaßnahmen; s. u.) ebenfalls gelingt, wird sich vermutlich in den nächsten Jahren entscheiden. Die Frage, ob sich MRSA weiterverbreiten oder nicht, ist von großer medizinischer Bedeutung. Das historische Beispiel der Ausbreitung der Penicillin-resistenten S. aureus vor 30-40 Jahren zeigt, dass den Keimen bei einer Zunahme in medizinischen Einrichtungen zunehmend der Sprung „hinaus” in die Gesellschaft gelingt, und eine solche Entwicklung dann nicht umkehrbar ist.


Hierzulande erkranken jährlich etwa 160.000 Menschen, die sich in Krankenhäusern oder Ambulanzen mit den multiresistenten Erregern anstecken. Etwa 1.500 von ihnen sterben an den Folgen dieser Infektion. Experten schätzen die Zahl der Opfer jedoch weitaus höher: Nicht alle Ansteckungsfälle werden - wegen fehlender Meldepflicht - registriert. Die Zahl der Ansteckungen könnte sich in den vergangenen Jahren gar verzehnfacht haben.

Infektion

Unter einer nosokomialen Infektion (von altgriechisch νόσος nósos ‚Krankheit‘ sowie κομεῖν komein ‚pflegen‘)[1]) oder Krankenhausinfektion wird eine Infektion verstanden, die durch den Aufenthalt oder die Behandlung in einem Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung verursacht wurde. „Nosokomien“ hießen die Räumlichkeiten in den Heilstätten im alten Griechenland (z. B. in Epidauros), in denen Patienten mittels eines Heilschlafes behandelt wurden. Um eine nosokomiale Infektion sicher feststellen zu können, muss nachgewiesen sein, dass der Patient ohne die Infektion ins Krankenhaus gekommen ist. Zur Berechnung dieses Zeitraumes dient die für die jeweilige Krankheit bekannte Inkubationszeit.

Folgende Faktoren sind für Krankenhausinfektionen verantwortlich:

Anders als beispielsweise in den Niederlanden haben die meisten deutschen Krankenhäuser keinen eigenen Facharzt für Hygiene.
Untersuchungen haben immer wieder bestätigt, dass beim Fachpersonal in deutschen Krankenhäusern es zu oft an einem grundlegendem Verständnis für Hygiene fehlt.
immer mehr alte Patienten mit geschwächter körpereigener Infektionsabwehr werden in den Krankenhäusern behandelt;
immer häufiger werden komplizierte und schwierige Operationen aufgrund der Fortschritte in der operativen Technik durchgeführt;
immer häufiger werden komplizierte apparative, invasive Maßnahmen mit erhöhtem Infektionsrisiko durchgeführt;
immer häufiger werden therapeutische Maßnahmen durchgeführt, die die Abwehrkraft herabsetzen.


Im Jahr 1990 lag in deutschen Kliniken der Anteil der Patienten über 60 Jahren bei 30,6 % (3,6 Millionen). Die Tendenz ist aufgrund der demographischen Entwicklung steigend. Höhere Infekthäufigkeit, größerer Schweregrad und höhere Letalität der Infekte, stärkere Beteiligung gramnegativer Keime, chronische Grunderkrankungen, Aufenthalt in Langzeitpflegeeinrichtungen, verminderte Reservekapazität und evtl. eingeschränkte immunologische Abwehr kennzeichnen die Besonderheiten der älteren Patienten im Hinblick auf das Erwerben von Krankenhausinfektionen.

In den letzten zwei Jahrzehnten hat auch der vermehrte und irrationale Antibiotikaverbrauch in der Behandlung von bakteriellen Infektionen zu einer besorgniserregenden Zunahme von multiresistenten Problemerregern (Methicillin-resistente Staphylococcus aureus, Vancomycin-resistente Enterokokken etc.) geführt. Der vermehrte Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika steht mit der Zunahme von multiresistenten Erregern in direkter Wechselbeziehung.

Immer häufiger kompliziert sich demzufolge auch die antibiotische Therapie von Hospitalinfektionen, wobei häufig mehr als eine Substanz appliziert werden muss.

MRE = Multi Resistente Erreger

Als eine Multiresistenz bezeichnet man in der Medizin eine Form der Antibiotika-Resistenz, bei der Bakterien oder Viren gegen mehrere verschiedene Antibiotika unempfindlich sind, z.B.
MRSA oder ORSA

Multi (Methicillin, Oxacillin) Resistente Staphylokokkus Aureus
MRSA ist ein Bakterium, welches gegen viele Antibiotika resistent ist.
Die bloße Besiedlung der Haut oder einer Wunde mit diesem Keim stellt noch kein Problem dar. Der Keim kann sich an unterschiedlichen Orten des Körpers ansiedeln. Es besteht die Gefahr, dass die Bakterien in den Körper gelangen und dort Infektionen verursachen.
ESBL

Extended Spectrum β-Lactamasen
Im Unterschied zum grampositiven MRSA handelt es sich bei den ESBL-bildenden Bakterien um gramnegative Keime, sogenannte Enterobakterien, die im menschlichen Darm als Normalflora angesiedelt sind. Verschiedene Untersuchungen zur Übertragungswahrscheinlichkeit der ESBL-Bildner haben gezeigt, dass sie sehr viel schwieriger auf andere Personen übertragen werden als MRSA. Entsprechend ihrer ursprünglichen Herkunft, dem menschlichen Darm, sind Kontaminationen beim Umgang mit Fäkalien am wahrscheinlichsten. Dennoch können sich die Keime, insbesondere bei bettlägerigen Patienten, auch an anderen (Körper-) Stellen aufhalten.

Die Übertragung erfolgt überwiegend über kontaminierte Hände des medizinischen Personals oder ausgehend von Flächen in der Umgebung des Patienten.

Präventiv sollte beim Umgang mit ESBL-Patienten ein Schutzkittel getragen sowie eine konsequente Händedesinfektion durchgeführt werden.
VRE

Vancomycin-resistente Enterokokken
Infektionen durch VRE können einen schweren Verlauf nehmen, da sie nur mit wenigen Reserveantibiotika behandelt werden. Durch Screening-Untersuchungen, konsequentes Hygienemanagement und Isolierungsmaßnahmen soll eine Weiterverbreitung verhindert werden.
cMRSA

community acquired Methicillin-resistene Staphylococcus aureus
Der community acquired MRSA tritt völlig unabhängig von Krankenhäusern auf. Bei den Patienten fehlen die üblicherweise für Krankenhausinfektionen mit MRSA bekannten Risikofaktoren, wie zum Beispiel vorheriger Krankenhausaufenthalt oder vorliegende Behandlung mit Antibiotika.

Wie werden MRE übertragen?

Die Übertragung von Multi-Resistenten-Erregern erfolgt vorrangig über die Hände des medizinischen Personals.

Die Verbreitung von MRE erfolgt vorrangig über die Hände des medizinischen Personals. Dabei werden auch Träger von MRE, die nicht infiziert sind, Überträger und können andere, z. B. Patienten und Personal, kolonisieren und unter ungünstigen Umständen sogar infizieren. Ein weiteres Übertragungsrisiko stellt auch die Verlegung innerhalb des Krankenhauses sowie in Pflege- und Altenheimen dar.

Verbreitung von MRSA in Deutschland*

26 % der MRSA-Träger im Krankenhaus entwickeln im weiteren Verlauf eine MRSA-Infektion

Der Anteil von resistenten Keimen an Staphylococcus aureus Infektionen in Krankenhäusern ist in Deutschland in den vergangenen Jahren stetig gestiegen.

Spezialfall MRSA Infektion

MRSA kann besonders für kranke Menschen zum Problem werden.

Als normaler Hautkeim stellt der Staphylococcus areus für gesunde Menschen keine Krankheitsgefahr dar. Bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem kann das Eindringen des Keims in normalerweise keimfreie Teile des Körpers Infektionen verlangen. Der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus führt zwar durchschnittlich nicht häufiger zu Infektionen als die antibiotikaempfindlichen Varianten, sie sind aber durch die vorliegende Antibiotikaresistenz schwieriger zu behandeln.


Problemfall MRSA
MRSA wird zum Problem bei Kranken und abwehrgeschwächten, insbesondere älteren Menschen, weil dort Infektionen leichter übertragen werden. Auch Patienten mit Verletzungen, OP oder chronischen Wunden, invasiven Maßnahmen wie Kathetern, Sonden etc. bedürfen besonderer Schutzmaßnahmen

Kostenfalle MRSA
Betriebswirtschaftliche Kosten für eine Klinik entstehen auf fünf Ebenen :

Durch Zunahme von MRSA ergibt sich eine höhere Anzahl behandlungspflichtiger Infektionen
Um die Weiterverbreitung von MRSA zu verhindern ist eine Isolierung notwendig.
Personalkosten für Sanierungsmaßnahmen, sowie Kosten für Sanierungsprodukte, Desinfektion und Schutzkleidung
MRSA Infektionen erhöhen die Krankenhausverweildauer
Laborkosten für Screeningmaßnahmen